الجزيرة - بندر الأيداء

طالب قانونيون ومختصون منتدى التأمين الصحي السعودي 2011 الذي تنظمه وزارة الصحة اليوم وغد بطرح القضايا التي تشغل بال المهتمين والمتابعين لمسيرة التأمين الصحي بالسوق المحلي وقالوا إن هناك جوانب قصور عدة في القطاع مرتبطة بضعف تطبيق الأنظمة والتشريعات التي سنتها الجهة الرقابية على قطاع التأمين «ساما» وقالوا إن أبرز هذه الجوانب يتمثل في جودة الخدمات المقدمة وحق المستفيد في الحصول على خدمة جيدة وسهلة وبأسرع وقت وما يرتبط بذلك من تأخر لموافقات العلاج من قبل بعض شركات التأمين لدرجة تتعرض فيها بعض الحالات لمخاطر الموت يصاحب ذلك برود من قبل مقدمي الخدمات الطبية الذين يفترض عليهم الإلحاح على شركات التأمين بسرعة الموافقة وفقا لنظام التأمين الصحي كما طالبوا المؤتمر بمناقشة غياب الكوادر عن قطاع التأمين ودور مخرجات التعليم في هذا الجانب ولكنهم أشاروا في ذات الوقت إلى أهمية إيجاد آلية تقضي على الروتينية وضعف التنسيق القائم بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة على اعتبار أن السوق المحلي به 26 شركة تأمين و5 شركات إعادة مطالبة مقابل 2227 مقدم خدمة صحية معتمد، و8,4 ملايين مستفيد. ورأى القانوني الدكتور ماجد قاروب أن تأخر شركات التأمين بعدم الرد بشكل عاجل على موافقات العلاج تمثل تجاوز أخلاقي وقانوني من قبل الشركات. مبينا أن المؤسسات الطبية تعتبر شريكا في التحايل إذا لم تقم بعلاج الحالة في حال تأخر رد الشركة مبينا أن القانون يلزم المؤسسات الطبية في هذه الحالة بتقديم الخدمة وبالتالي تصبح شركة التأمين ملزمة بدفع تكاليف العلاج لعدم تطبيقها النظام طالما أن تكلفة العلاج لم تتجاوز السقف المتفق عليه وفقاً للعقد التأميني بين المستفيد والشركة وأضاف: للأسف هناك تواطؤ من بعض المؤسسات الطبية مع بعض شركات التأمين كونها لا تلح ولا تستعجل الشركات في الرد على الموافقات ودعا قاروب مجلس الضمان الصحي التعاوني إلى اتخاذ عقوبات رادعة بحق الجهات المتجاوزة والتي يثبت عليها حالات تواطؤ خصوصاً وأن الوضع يتعلق بصحة وسلامة الناس وتابع: وفقاً للائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي فإن المادة «85» تلزم شركات التأمين بالموافقة في أسرع وقت ممكن ونصها كالآتي: يجب على مقدم الخدمة طلب الموافقة من الشركة على الإجراء الطبي عند الضرورة لذلك وبأسرع وقت ممكن. أما المادة «86» فحددت الحد الأقصى ونصها كالآتي: باستثناء الحالات الطارئة، يجب على شركة التأمين الرد على طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج خلال ستين دقيقة. من جانبه قال الخبير التأميني الدكتور فهد العنزي أن الرقابة على شركات التأمين ينبغي إثارتها وتحديداً في هذا الخصوص، فالجهة الرقابية المتمثلة بمؤسسة النقد أو مجلس الضمان الصحي التعاوني ينبغي لها أن لا تترك المريض لتتحكم فيه شركات التأمين سواء من حيث أنه يرى أحقيته بالعلاج أو من حيث الإجراءات التي قد تتفنن بها بعض شركات التأمين بهدف حرمان المريض من حقه في العلاج أو للتضييق عليه وتابع العنزي: الأنظمة لدينا في هذا الشأن واضحة سواء في مسألة حقوق عملاء شركات التأمين والمستفيدين. ومضي: بخصوص نظام الضمان الصحي التعاوني تم التركيز على مسألة جودة الخدمات المقدمة وحق المستفيد في الحصول على الخدمة بأيسر الطرق وأجودها. كما أن هناك وثيقة ضمان صحي موحدة تحث شركات التأمين بعدم النزول بمستوى خدماتها عن المستوى اللائق من الخدمات التي تضمنتها هذه الوثيقة أو أن تتأخر في تقديمها. ورأى العنزي أن قطاع التأمين يعاني نقصا في الكادر البشري اللازم ولعل العوامل التي أدت إلى وجود مثل هذا النقص تتمثل في انعدام المخرجات التعليمية لتخصصات التأمين في الجامعات والمعاهد السعودية وهذه الجزئية يجب أن يتناولها المؤتمر كمحور مهم يحتاج إلى إلقاء الضوء عليه من جانبه قال المستثمر في القطاع الطبي الدكتور محمد العرنوس إن شركة التأمين عندما تستلم كامل قيمة «القسط التأميني» من المستفيد ستصبح مطالبة قانونيا بالتغطية التأمينية على العميل وفقاً للعقد المبرم بين الطرفين. وأبان العرنوس أن مثل هذه التجاوزات تسيء لسوق التأمين الصحي بشكل يؤثر على تدفق رؤوس الأموال عليه. مبينا أن شركة التأمين والمؤسسة الطبية مطالبتان بتهيئة سبل التواصل بينهما إلى أعلى درجات سواء عبر الفاكس أو البريد الإلكتروني لأجل التسريع بخدمة المستفيد. وأضاف العرنوس قد يكون تأخر الموافقات من قبل شركات التامين ناتج عن سبب الضغط وكثرة المطالبات ولكن في النهاية يظل الخضوع للأنظمة أمرا لا مناص منه فالتعليمات حددت فترة الموافقة بحد أقصى ستون دقيقة. ورأى العرنوس أن الاهتمام بصحة وسلامة المريض يجب أن يكون من أولى الأولويات للجهات المرتبطة بتقديم خدمة التأمين الصحي في ظل مطالبة «ولاة الأمر حفظهم الله» بتقديم أفضل الخدمات للمراجعين وبشكل سريع. يذكر أن مؤتمر التأمين الصحي السعودي سينطلق اليوم بمشاركة خبراء ومختصين من داخل وخارج المملكة.