الجزيرة - ياسر المعارك

سيبدأ مجلس الضمان الصحي التعاوني منذ اليوم الأحد تطبيق اللائحة التنفيذية المعدلة لنظام الضمان الصحي التعاوني على أكثر من 7 ملايين مؤمن لهم و1597 مقدم خدمة صحية و25 شركة تأمين وقد تضمنت اللائحة المعدلة تغيير بعض المصطلحات، إضافة إلى إجراء تطوير أحكام إصدار وأسعار وثائق التأمين، كما أضافت اللائحة توسعاً في صلاحيات المجلس الإشرافية والرقابية على شركات التأمين ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين، حيث نصت اللائحة المعدلة على سحب اعتماد مقدم الخدمة في حال التورط في عمليات تحايل أو عدم القدرة على الحفاظ على صحة المستفيدين، كما ألزمت اللائحة شركات التأمين برفع أسماء الأشخاص المؤمن عليهم لنظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي خلال 48 ساعة من تاريخ سريان وثيقة التأمين، إضافة إلى تعديلات مهمة على وثيقة التأمين الصحي.

وقال الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني الدكتور عبدالله بن إبراهيم الشريف: إن هذه الخطوة ضمن سعي مجلس الضمان الصحي التعاوني لتطوير وتحسين الأطر التشريعية والرقابية المنظمة لقطاع سوق التأمين الصحي تلقى اهتماماً كبيراً كونه أحد أكثر القطاعات نشاطاً وديناميكية تتطلب مراجعة وتطوير مستمر لآليات عمل التأمين، منوهاً أن التعديلات التي أجريت على اللائحة التنفيذية بناء على قرارات المجلس وبمشاركة لبعض أعضائها وبمشاورة الشركاء في صناعة التأمين الصحي من خلال جلسات فرق عمل متخصصة ضمن متطلبات سوق التأمين بعد مرور 3 سنوات على بدء التطبيق. وجاءت هذه التعديلات لتجعل اللائحة أكثر دقة ووضوحاً روعي فيها تبسيط الإجراءات مما يسهم بالارتقاء بصناعة التأمين الصحي التعاوني وتواكب تطلعات جميع أطراف العلاقة التأمينية.

ومن أبرز ما جاء في التعديلات على بنود اللائحة يتضح من خلال النقاط التالية:

حدد الفصل الأول الذي يختص بالمصطلحات والتعريفات للكلمات المستخدمة باللائحة الجهة الرقابية بمؤسسة النقد العربي السعودي واستبدال مصطلح المؤمن عليه بالمؤمن له.

كما أضيفت فقرتان جديدتان من المادة 2 تنصان على إلزامية الضمان الصحي لجميع السعوديين العاملين في قطاع الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد المبرمة معهم عقود عمل أو ما يفيد بالعمل وطرق تثبيته بصرف النظر عن شكل الأجر الذي يتقاضونه، كذلك أفراد أسر السعوديين المشار إليهم في الفقرة السابقة من هذه المادة بحسب ما يحدده مجلس الضمان الصحي التعاوني.

أما المادة الرابعة الفقرة (د) من فصل التغطية التأمينية بموجب النظام فقد ألزمت شركة التأمين المؤمن لديها على منسوبي المؤسسات والشركات التي تملك منشآت طبية خاصة معتمدة بالتعاقد مع المنشأة المعنية لعلاج منسوبي هذه المؤسسات والشركات في نطاق الخدمات الصحية المعتمدة التي تقدمها هذه المنشأة.

وفي فصل ضوابط الالتزامات المالية المادة 33 تم وضع ضوابط تحديد قيمة أقساط التأمين، حيث أشارت الفقرة (ب) إلى أن على شركة التأمين عند تحديد قيمة أقساط التأمين الصحي الالتزام بأسعار عادلة وغير مبالغ فيها وأن تكون حسب قواعد الاكتتاب بحيث لا تؤدي إلى هبوط - زيادة أسعار منتجات الشركة عن المستوى المقبول فنياً وأن تزويد المؤسسة بالأسس المستخدمة في تحديد الأسعار، ولا يجوز للشركة الاعتماد فقط على الأسعار التي تطبقها الشركات الأخرى وأن يكون حد المنفعة الأقصى لكل مستفيد مائتين وخمسين ألف ريال سعودي فقط.

أما الفصل السادس من ممارسة أعمال التأمين الصحي شهد إضافة عدد من المواد الخاصة بضوابط إصدار وثائق التأمين الصحي، حيث أشارت المادة رقم 47 أن وثيقة التأمين الصحي تعد سارية المفعول من تاريخ دفع القسط التأميني ما لم يشر خطياً لخلاف ذلك، كما أوضحت المادة (48) أن شركة التأمين تعد مسئولة بشكل مباشر أمام صاحب العمل عن أي التزامات أو غرامات تنشأ عليه نتيجة عدم التزام شركة التأمين بما ورد في المادة رقم (47) والمادة رقم (50) الواردة في هذه اللائحة، أما المادة (49) فأوضحت بأنه لا يحق لشركة التأمين رفع أسماء الأشخاص المؤمن عليهم لنظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي إلا بعد التأكد من دفع القسط التأميني المشار إليه في الوثيقة، كما أن المادة (50) شددت على شركة التأمين التقيد برفع أسماء الأشخاص المؤمن عليهم لنظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي خلال 48 ساعة من تاريخ سريان وثيقة التأمين وبعد تحقق ما ذكر في المادة (49) من هذه اللائحة، أما المادة (51) فأشارت إلى عدم ارتباط التغطية التأمينية للمستفيدين بإصدار بطاقات التأمين لهم حيث تعد شركة التأمين مسئولة عن كافة المطالبات الطبية من تاريخ سريان وثيقة التأمين الصحي وينبغي على شركة التأمين إصدار البطاقات خلال خمسة أيام عمل على الأكثر من تاريخ سر يان الوثيقة.

أما المادة (55) فقد أضافت صلاحيات رقابية وإشرافية للمجلس، حيث أجازت سحب اعتماد مقدم الخدمة في حال إلغاء أو سحب الترخيص من قبل وزارة الصحة أو حصول المجلس على معلومات، تشير إلى عدم قدرة مقدم الخدمة على الحفاظ على صحة المستفيدين أو تورط مقدم الخدمة بحالات تحايل أو إساءة استخدام أو في حال عدم تقديم ما يفيد بتطبيق معايير ومتطلبات ألجودة، كما في الفصل التاسع من هذه اللائحة أو عدم دفع المقابل المالي للاعتماد تجديد الاعتماد.

أما المادة (56) فقد نصت على إعادة رسوم تجديد اعتماد مقدمي الخدمة بأثر رجعي في حال لم يقم مقدم الخدمة بطلب تجديد الاعتماد وخلال السنة التالية وتقدم للأمانة العامة بعد مضي سنة أو أكثر بطلب الاعتماد فإنه يجوز للمجلس المطالبة بالتسديد عن الفترة الماضية بغض النظر عن مدتها ما لم يثبت رسمياً ومن خلال محاسب قانوني معتمد يفيد بعدم وجود أي علاقه أو دخل خلال المدة المذكورة مع شركات التأمين الصحي على أن تقوم الأمانة العامة وفقاً لطريقتها بالتأكد من ذلك ويجوز للأمانة العامة رفض أي تقرير متى ما شك في صحته.

أما الفصل الثامن عن العلاقات بين أطراف العلاقة التأمينية المادة (81) فقد ألزمت أطراف العلاقة التأمينية بتطبيق نظام الترميز الطبي المعتمد من المجلس (NDC-AR- DRG- ICD-10 AM) وذلك في وصف الحالة والعلاج وتكلفتها والمطالبة بالمستحقات والالتزام بذلك حسب التوقيت الذي يحدده المجلس، كما تم تعديل المادة (87) وألزمت شركات التأمين تعين لديها بصورة فردية أو جماعية أطباء بدرجة أخصائيين فما فوق مرخص لهم من قبل الهيئة السعودية للتخصصات الصحية للتحقق من اشتراطات العلاج في حدود فعالية التكلفة الموضحة أثناء علاج أحد المستفيدين وتكون الأفضلية للسعوديين.

أما الفصل العاشر فهو للجزاءات وتسوية المنازعات فالمادة (106) فقد منحت لجنة مخالفات نظام الضمان الصحي التعاوني اتخاذ الإجراءات النظامية واقتراح الجزاء المناسب بحق الشاكي في حال ثبوت عدم صحة شكواه، كما ألزمت المادة (107) شركات التأمين أن تنشأ وحدة لقبول ومعالجة الشكاوى الواردة من المستفيدين وفي حالة تعذر ذلك تحال إلى لجنة الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية.

أما وثيقة التأمين الصحي شهدت إضافة وتطوير عدة مزايا منهان إضافة الاستشارة الصحية لدى الأخصائيين والاستشاريين في التخصصات النادرة وتغطية نفقات الغسيل الكلوي بحد أعلى 100 ألف ريال وتغطية نفقات علاج الحالات النفسية الحادة بحد أعلى 15000 ريال وتغطية نفقات التنويم للمرافق وأضاف الشريف أن هناك بنود تم تطويرها وتحسينها مثل رفع النفقة اليومية للتنويم بحد أعلى 600 ريال وإلغاء الحد الأعلى لتغطية تكاليف السماعات الطبية ورفع الحد الأعلى لمنفعة الحمل والولادة، كما أن بوليصة التأمين أصبحت شاملة لكافة الأعمار دون أن يتم تحديد حد لعمر المأمن عليه.