20 % خسائر شركات التأمين جراء تحايل مقدمي الخدمات الصحية

الجزيرة - طلال البطي:

حذّر خبراء تأمين من تنامي زيادة أسعار أقساط وثيقة التأمين الصحي، وطالبوا برقابة فعّالة لضبط الأسعار، وكشفوا لـ»الجزيرة» أنّ بعض شركات التأمين تخسر نحو 20% من عوائدها جراء عمليات التحايل من قِبل مقدمي الخدمات الصحية وسوء الاستخدام من قِبل المستفيدين ، والارتفاع المتزايد المفاجئ في التكاليف المالية لعلاج المستفيدين في المستشفيات والمراكز الطبية الخاصة والأدوية. كما كشفوا عن ارتفاع أسعار أقساط وثيقة التأمين الصحي ما بين 15 - 25% منذ 3 أشهر عقب تطبيق اللائحة الجديدة لمجلس الضمان الصحي، والتي رفعت الحد الائتماني الأدنى إلى 500 ألف ريال، ورفع تغطية الحد الأعلى لبعض المنافع، بالإضافة إلى ضعف بعض شركات التأمين في المحافظ الصحية، بالإضافة إلى عوامل أخرى، منها تضخم أسعار الخدمات الصحية وعمليات الاحتيال من مقدمي الخدمات الصحية وتوصيات الإكتواري لضمان مستقبل الشركة بعدم الوقوع خسائر مالية، مشيرين إلى وجود أطراف ذوي العلاقة في زيادة تسعيرة معيدي التأمين بسبب تطبيق اللائحة الجديدة..

وعن وجود أسعار متدنية في سوق التأمين، أكدوا بأنّ هناك قلة جداً من الشركات لديها أسعار متدنية كمقترح من بعض الإكتواريين، بسبب أداء محافظ تلك الشركات، وتأتي في جزئيتين إما ليس لديها قاعدة عملاء كبيرة، وبالتالي فإنّ نسبة الخسارة لديها قليلة جداً، أو لم تبدأ في بيع منتج التأمين الطبي.

وقال الخبير التأميني سليمان بن معيوف، إن عدم وجود قوائم بيانات وإحصاءات لدى شركات التأمين لا يساعد الخبير الإكتواري للوصول إلى أسعار علمية وفنية تكون عادلة ومنصفة للعملاء. ولهذا نرى أن معدلات التسعير من الخبير الإكتواري، تستند على احتمالات وفرضيات تحاول أن تجنب الشركات الخسائر ولكن يغلب عليها الارتفاع، مشيراً إلى أن أقساط التأمين الصحي ارتفعت من 22 إلى 25%. وأوضح بن معيوف أن التعديل الأخير في الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي والمقرة من قِبل مجلس الضمان الصحي، قد أجبرت معيدي التأمين وشركات التأمين إلى إعادة حساباتهم جراء رفع الحد الائتماني الأدنى للوثيقة الموحدة للتأمين الصحي من 250 ألف ريال إلى 500 ألف ريال، وشمول التغطية التأمينية لبعض الأمراض المستثناة سابقاً، مثل تغطية نفقات الغسيل الكلوي بحد أعلى 100 ألف ريال وتغطية نفقات علاج الحالات النفسية لحادة بحد أعلى 15 ألف ريال وتغطية نفقات التنويم للمرافق، ورفع الحد الأعلى لبعض المنافع مثل رفع النفقة اليومية للتنويم بحد أعلى 600 ريال وإلغاء الحد الأعلى لتغطية تكاليف السماعات الطبية. وأشار بن معيوف، إلى أن تعزيز الاحتياطيات الفنية المطلوبة لتتوافق مع الأنظمة والتعليمات الرقابية، والتي تتماشى مع توصيات الإكتواريين، تمثل عاملاً مهماً في زيادة الأسعار، إذ يرتبط حجمها الاحتياطي بحجم الالتزامات الشركة المستقبلية لضمان تسوية المطالبات التأمينية الطبية المحتملة. وقال بن معيوف، إنّ الارتفاع المتزايد في التكاليف المالية لعلاج المستفيدين في المستشفيات والمراكز الطبية الخاصة، يكبد شركات التأمين الكثير من المصاريف ويكون عامل ضغط في زيادة ارتفاع الأقساط التأمينية لدفع وتسوية المطالبات الطبية لمقدمي الخدمة الطبية، مشيراً إلى أن هذه الأسباب تعزى إلى كلٍ من المستفيدين من الخدمات الصحية ومقدمي الخدمات الطبية، لافتاً في الوقت نفسه إلى أن شركات التأمين تخسر20% من عوائدها بسبب الاحتيال وسوء الاستخدام. وطالب بن معيوف الجهة المشرعة بتطوير القطاع لفرض معايير علمية لتسعير الخدمات الطبية ووضع آليات لحفظ حقوق جميع الأطراف، والهدف الأساسي هو وجود أقساط تأمينية صحية عادلة ومنصفة تخدم القطاع والمستفيدين. وأكد ناجي التميمي خبير تأميني ، بأنّ أسباب زيادة أسعار التأمين الطبي نتيجة عدة عوامل أبرزها التحسينات الأخيرة التي فرضها مجلس الضمان الصحي على الوثاق الصادرة بعد الأول من يوليو 2014 وكذلك الزيادة المطردة في المصاريف الطبية التي تتكبدها شركات التأمين، نتيجة ضعف الرقابة على مقدمي الخدمات الطبية من مستشفيات ومراكز طبية, مشيراً إلى أن نسبة ارتفاع الأسعار تتراوح بين 9 و15% للوثائق التي يعتبر أداؤها من الناحية الفنية جيدة، وعند نقطة تعادل بين المصاريف المتكبدة والقسط التأميني، العوامل التضخمية الأخرى مستمرة في الضغط على شركات التأمين. وقال التميمي إن مقدمي الخدمة الصحية تستغل تناقص الفجوة بين العرض والطلب خلال السنوات القليلة الماضية، مضيفاً في السياق نفسه أن ضعف الرقابة الفعالة على مقدمي الخدمة ستخلق بيئة مستمرة لزيادة الأسعار حيث لاحظنا خلال السنوات القليلة الماضية أنه رغم زيادة أسعار التأمين إلى نحو الضعف لم تتضاعف ربحية شركات التأمين بل تناقصت إلى درجات مهددة لاستمرارها، لأن أغلب تلك الزيادات كانت تذهب الى مقدمي الخدمة. ولفت التميمي، إلى أن الخدمات الطبية لا تقدمها شركات التأمين، حيث ينحصر دورها بتعويض العميل عن خسائر تكبدها نتيجة أخطار مغطاة تأمينياً، مشيراً إلى أن استمرار تضخم الخسائر المالية تتسبب في تدنى سيطرة شركات التأمين عليها، أو قد تنعدم أحيانا خصوصا مع المستشفيات والمراكز الطبية الكبرى. وقال محمد القاضي الخبير التأميني بأنّ نسبة الزيادة تتراوح بين 15 إلى 25%، مرجحاً الأسباب في الزيادة تعود إلى تطبيق اللائحة الجديدة لوثيقة التأمين الصحي التعاوني، وما تضمنته من زيادة في حد التغطية السنوية ورفع أسعار المنافع الصحية لحاملي الوثائق الصحية، مشيراً إلى أن حد التغطية السنوية للمؤمّن له 100% (من 250 ألف ريال إلى 500 ألف) ، لا سيما أن أداء المحافظ التأمين الصحي بصورة عامة كانت سيئة في السنوات الماضية ، وتضخم أسعار الخدمات الصحية.

وعن تدني أسعار بعض شركات التأمين، قال القاضي لدينا نسبة ضئيلة جداً في تدني أسعار بعض الشركات وتتمثل الأسباب للأسعار المقترحة من بعض الإكتواريين ، بسبب أداء محافظ تلك الشركات التي ليس لديها قاعدة عملاء كبيرة، وبالتالي فإن نسبة الخسارة لديها قليلة جداً أو لم تبدأ في بيع منتج التأمين الطبي. ولفت القاضي إلى أنّ الطرف الأساسي الذي يساعد على زيادة الأسعار هو المؤمّن له (حامل الوثيقة) حيث إنه يلعب دورا رئيسا في ارتفاع سقف المنافع المكتتبة والتي تقود بالضرورة إلى ارتفاع القسط التأميني، كما أن المؤمّن له يعتبر سببا رئيسا في ارتفاع معدل الخسائر للوثيقة وزيادة قيمة المطالبات الطبية.