مستشارك النظامي ......

* س: متى تستحق عائدات أفراد عائلة المشترك في نظام التأمينات الاجتماعية؟
ج: تستحق عائدات أفراد عائلة المشترك في الحالات الآتية:
أ - إذا توفي المشترك نتيجة إصابة عمل.
ب - إذا توفي صاحب عائدة عجز مستديم كلي أو جزئي.
ج - إذا كانت شروط استحقاق المصاب لعائدة عجز مستديم كلي أو جزئي قد توفرت قبل وفاته مهما كان سبب الوفاة.
د - إذا توفي المصاب قبل استقرار حالته نتيجة إصابة عمل.
هـ - إذا توفي المصاب نتيجة انتكاسة إصابة عمل أو مضاعفاتها.
* س: ما هو وضع العائدة المستحقة للمستفيد في نظام التأمينات الاجتماعية في حالة اعتراضه أو اعتراض المؤسسة على قرار اللجنة الطبية الابتدائية؟
ج: 1 - في حالة الاعتراض على تقدير العجز الذي تكون نسبته (50%) فأكثر يتم صرف عائدة العجز المستديم وفقاً لقرار اللجنة الطبية الابتدائية إلى أن تصدر اللجنة الاستئنافية قرارها وتبلغه للمكتب المختص، وإذا كان قرار اللجنة الطبية الاستئنافية من شأنه زيادة مبلغ العائدة فتصرف الزيادة بأثر رجعي من تاريخ استحقاق العائدة، أما إذا قررت اللجنة خفض العائدة فيتم الخفض اعتباراً من أول الشهر التالي لتاريخ صدور قرار اللجنة دون إثر رجعي.
2 - لا يصرف التعويض المقطوع المستحق إلا بعد أن يصبح قرار اللجنة الطبية الابتدائية نهائياً بفوات المدة المحددة للاعتراض، ويعتبر تسلّم المستحق للتعويض المقطوع منهياً لحقه في الاعتراض، أما إذا تم الاعتراض خلال المدة المحددة فلا يصرف التعويض إلا بعد صدور قرار اللجنة الطبية الاستئنافية.
* س: متى ينتهي حق أفراد العائلة في العائدة في نظام التأمينات الاجتماعية؟
ج: ينتهي حق المشترك، أو أفراد العائلة في العائدة في أي من التواريخ الآتية حسب الحال:
1 - بنهاية اليوم الأخير من الشهر الذي قررت فيه اللجنة الطبية المختصة انتهاء حالة العجز.
2 - بنهاية اليوم الأخير من الشهر الذي حدثت فيه وفاة المستحق.
3 - بنهاية اليوم الأخير من الشهر الذي حدثت فيه أي من الوقائع الأخرى الموجبة لإنهاء الحق في العائدة.
* س: ما الذي يستحقه المشترك السعودي العاجز بعجز مهني جزئي مستديم؟
ج: إذا كانت نسبة العجز (50%) إلى (99%) فإن المصاب يعتبر صاحب عائدة عجز جزئي يتم حسابها على أساس ضرب النسبة المئوية لهذا العجز بعائدة العجز الكلي المستديم التي كان يمكن أن يحصل عليها لو كان عجزه كلياً، فلو افترضنا مثلاً أن نسبة العجز الجزئي (55%) وكان متوسط أجوره (2000) ريال فإن عائدة العجز الجزئي تساوي 55%x2000= (1100) ريال.
* س: ما الذي يمكن أن يحصل عليه المصاب العاجز إذا كان في حاجة إلى مساعدة غيره للقيام بشؤون حياته اليومية؟
ج: إذا ثبت للجنة الطبية المختصة حاجة المصاب إلى مساعدة غيره للقيام بشؤون حياته اليومية، فإنه يحق له الحصول على إعانة الغير بواقع (50%) من قيمة العائدة بحد أقصى لا يتجاوز (3500) ريال.
* س: ما المقصود بمتوسط الأجور الذي يتم تقدير العائدة على أساسه وما الحكم لو كان المصاب لم يعمل مدة كافية لدى صاحب العمل الذي وقعت الإصابة لديه؟
ج: يقصد بمتوسط الأجور الذي يتم تقدير العائدة على أساسه مجموع الأجور الخاضعة للاشتراك المؤداة خلال الأشهر الثلاثة السابقة على الشهر الذي حدثت فيه الإصابة، وإذا كانت المدة تقل عن ذلك فيؤخذ بمتوسط أجر اشتراكه الشهري المستحق خلال المدة المسجلة.
* س: ما الذي يستحقه المشترك السعودي وغير السعودي المصاب لو كانت نسبة العجز تقل عن (50%)؟
ج: إذا كانت نسبة العجز الناشئة عن الإصابة تقل عن (50%) فإنه يحق للمصاب الحصول على تعويض مقطوع يعادل (60) مرة من العائدة الشهرية للعجز الجزئي إذا كانت سنه في تاريخ حدوث الإصابة لم تزد على الأربعين.
مثال:
سن المشترك (39) عاماً ونسبة عجزه (32%) فإن التعويض المستحق لو كان متوسط أجوره (1000) ريال يكون كالتالي:
32%x100x60= (19200) ريال، وإذا كانت سنه أكثر من الأربعين فيتم تخفيض قيمة التعويض بمقدار عدد من العائدات الشهرية مساو لعدد السنوات التي تزيد عن الأربعين، فلو فرضنا في المثال السابق أن عمر المصاب (47) سنة فيتم تخفيض التعويض بمقدار (7) عائدات كالتالي: (32%x100x53)= 16960 ريالاً بشرط ألا تقل قيمة التعويض عن (36) مرة ولا تتجاوز مبلغ (165000) ريال وتعتبر كسور السنة كاملة إذا كانت ستة أشهر فأكثر.
* س: ما الحكم لو تعرض المصاب الذي سبق حصوله على عائدة أو تعويض لإصابة جديدة؟
ج: يتحدد وضع صاحب عائدة العجز الجزئي الذي تعرض لإصابة جديدة كالتالي:
أ - في حالة تعرض صاحب عائدة العجز الجزئي إلى إصابة جديدة أدت إلى نسبة عجز فإنه يحصل في هذه الحالة على عائدة جديدة محسوبة على أساس جملة الأضرار اللاحقة به، أي مجموع نسبتي العجز بشرط عدم تجاوز مجموع درجات العجز (100%) وتحسب العائدة على أساس متوسط أجور الإصابة الأولى أو متوسط أجور الإصابة الثانية أيهما أفضل للمشترك.
ب - في حالة سابقة حصول المصاب على تعويض مقطوع وتعرض لإصابة جديدة أدت إلى نسبة عجز وكان مجموع نسبتي العجز (50%) فأكثر فإنه يحصل على عائدة عجز طبقاً لما سبق ذكره مع حسم قيمة التعويض السابق صرفه بالتقسيط على عدد (36) قسطاً ولا يتم تحصيل باقي الأقساط في حالة توقف صرف العائدة أو الوفاة.
ج - تضم نسب العجز الناشئة عن الإصابات المختلفة ولو لم يترتب على ضمها حصول المصاب على عائدة متى كان من شأن ذلك زيادة قيمة تعويض الدفعة الواحدة.