*د.عبدالكريم قرملي ( * ) :
هي الالتصاقات؟
هي نسيج من الحزم الليفية تتكون بعد حدوث إصابة للأعضاء الطبيعية في الحوض أو داخل الرحم.
أولاً: الحوض:
ما هي أسباب إصابة الأعضاء في الحوض؟
هناك عدة أسباب لذلك وهي:
1- التعرض لالتهابات في الحوض تؤثر على الطبقة الخارجية للرحم والأنابيب وكذلك المبيضان فتؤدي إلى تكون هذا النسيج الليفي الذي يؤدي بدوره لتكون الالتصاقات.
2- وجود مرض في الEndometnosis أو البطانة الهاجرة والذي يصيب موضعا أو أكثر لجهاز الإخصاب أو جدار وقاع الحوض مما يؤدي إلى تكون الأنسجة والالتصاقات.
3- بعد التعرض لشق جراحي في البطن مثل عمليات فتح البطن لإزالة تليفات الرحم، أو إزالة الزائدة الدودية، أو المرارة أو أي عمليات أخرى ينتج عنها الالتصاقات بين الغطاء الدهني لأعضاء البطن Omentum والأمعاء أو جدار البطن.
4- حالة جراحية خاصة وهي انفجار الزائدة الدودية بعد الالتهابات وقبل عملية الإزالة مما يؤدي إلى خروج وانتشار ما بداخلها والذي يسبب التهابات شديدة حول أعضاء الحوض وتكون الأنسجة الليفية والالتصاقات.
5- عمليات إزالة أكياس من المبيض حيث انه عضو حساس جداً فقد يؤدي ذلك إلى تكون أنسجة ليفية مغلفة تؤثر على أدائه.
6- العمليات الجراحية عند حدوث حمل خارج الرحم كذلك قد تؤدي إلى تكون أنسجة متليفة والتصاقات.
أين يكون موقع الالتصاقات
في الحوض والبطن؟
يختلف مكان الالتصاقات حسب الحالة ونوع المسبب لها فقد تؤدي مثلا في حالات الالتهابات الحوضية إلى سداد في فتحة الأنابيب الخارجية فقط وفي حالات أخرى قد تؤدي إلى التصاقات بين الأعضاء بعضها البعض أو إلى تكون حزم من الألياف بين عضو مثل المبيض أو الرحم وجدار البطن، كما قد تؤدي إلى تكون هذه الالتصاقات بين الأمعاء بعضها البعض.
ما مدى شدة الالتصاقات؟
كذلك تختلف شدة الالتصاقات حيث قد تكون مثل:
- نسيج شفاف.
- نسيج متوسط السماكة.
- نسيج متليف شديد القوة.
هل هذه الالتصاقات حتمية الحدوث لدى الجميع؟
هناك عدة عوامل تؤثر على حدوث الالتصاقات مثل:
- طبيعة العملية والإصابة التي حدثت للأنسجة.
- شدة الالتهابات ونوعية المكروب المسبب.
- طريقة تعامل الجّراح أثناء العملية الجراحية.
وفي الواقع هناك قابلية لدى البعض لتكوين الالتصاقات بينما نجد آخرين قد تعرضوا لعوامل أشد ولم يحدث لديهم أية التصاقات فالقابلية تختلف من شخص إلى آخر.
ما هي نتائج هذه الالتصاقات؟
في الواقع قد تكون هذه الالتصاقات صامتة وبصرف النظر عن موقعها أو درجة شدتها فهي لا تؤثر على الشخص، أما في حال حصول أعراض أو وجود شكوى معينة فإنه يتم التعامل مع الحالة حسب معطياتها ومن الأعراض والنتائج لهذه الالتصاقات ما يلي:
1- الألم في الحوض والبطن: ويختلف شدتها من شخص لآخر وينتج إما بسبب التصاقات بين الأمعاء أو بين بعض الأعضاء في الحوض وجدار البطن أو بين الأعضاء وبعضها البعض حيث تكون حزم الالتصاقات ثابتة لا تتحرك مع تحرك الأعضاء الداخلية طبيعياً مما يؤدي إلى هذه الآلام.
2- العقم وتأثر الإنجاب:
- إصابة فتحة الأنبوب: إما إصابة كاملة وإما إصابة جزئية مع بقاء فتحة صغيرة غير طبيعية، أو تأثر التركيب الطبيعي الداخلي للأنبوب، كل هذا يؤدي إلى تأخر وعدم حدوث الإخصاب ويؤثر على الإنجاب.
- عند حدوث الالتصاقات على الأنبوب وحدوث ضغط خارجي والتواء للأنبوب حول نفسه أو حول المبيض والحوض.
- عند حدوث التصاقات حول المبيض جزئية أو كلية مما قد يؤثر على عملية التبويض وبالتالي الإخصاب.
هل هناك وسائل لتجنب أو التقليل من حدوث الالتصاقات؟
حيث إننا لا نعلم أياً من المرضى قد تحصل له الالتصاقات فإنه يلزم اتخاذ وسائل الحيطة مع الجميع والعمل على التقليل مما هو معروف من مسببات الالتصاقات، ويكون ذلك باتباع التالي:
- عند توقع حدوث التهابات الحوض أو الشك في ذلك يلزم السرعة في مراجعة الطبيب والبدء المبكر بالعلاج اللازم.
- الحرص أثناء إجراء العمليات الجراحية العامة والنسائية على عدم تعريض الأنسجة الطبيعية قدر الإمكان للإصابة تجنباً لتكون الأنسجة الليفية المؤدية للالتصاقات، واستخدام التقنيات الحديثة وأهمها التوسع في استخدام جراحة المناظير والتي تلعب دورا هاما في خفض معدلات حصول الالتصاقات مقارنة بعمليات شق البطن الجراحي لنفس العملية.
أما استخدام المواد الحديثة والتي توضع مكان إجراء العملية داخل التجويف البطني والحوض فهو بين شد وجذب حيث لم تثبت جدواه حتى الآن.
ما هو العلاج؟
يعتمد العلاج على الأعراض المصاحبة والشكوى الأساسية:
- ففي حال وجود آلام مزمنة في الحوض نحتاج لعمل منظار استكشاف لتجويف البطن والحوض وعند وجود التصاقات ننتقل إلى عمل منظار جراحي لإزالتها، وننصح بتجنب إجراء عملية فتح بطن لإزالة الالتصاقات لأن احتمال حدوث التصاقات ناتجة عن التدخل الجراحي بواسطة فتح البطن أكبر بكثير من احتمال عودة حدوثها بعد إزالتها بواسطة المنظار الجراحي.
- في حال وجود مشاكل عقم وصعوبة إنجاب: يعتمد التدخل الجراحي على نوع وشدة الالتصاقات، فإذا كانت في الأنابيب نحتاج إلى تقييم عمل الأنابيب من خلال أشعة X الصبغية وبواسطة المنظار الاستكشافي وعندها فقط نستطيع تحديد إمكانية معالجة الأنابيب المتأثرة نتيجة الالتصاقات بواسطة المنظار الجراحي إذا كانت ممكنة أم لا.
وفي بعض الحالات الشديدة يكون الانتقال إلى تقنية أطفال الأنابيب أو الإخصاب المساعد هو الحل الأفضل.
- كذلك إذا كانت الالتصاقات تشمل أحد المبيضين أو كلاهما، فبعد المنظار الاستكشافي يمكن بواسطة جراحة المناظير إزالة الالتصاقات وتهيئة المبيض المصاب لأداء دوره في عملية الإخصاب.
وفي كل الأحوال يكون التنسيق بين الفريق الطبي المشرف على علاج العقم ضروريا للوصول لأحسن النتائج.
ثانياً: الالتصاقات داخل
تجويف الرحم:
ما هي؟
هي تكون أنسجة داخل تجويف الرحم تؤدي إلى صغر وعدم تناسق في تجويف الرحم.
ما هي أسباب حدوثها؟
قد تنتج هذه الالتصاقات نتيجة لما يلي:
- التهابات داخل تجويف الرحم.
- بعد عملية كحت وتنظيف شديدة، بعد عملية إجهاض، بعد عملية إزالة مشيمة مرتجعة بعد ولادة، أو بعد حدوث نزيف.
- بعد عملية إزالة تليف أو أكثر من تجويف الرحم.
- بعد إجراء عملية تصحيحية لشكل الرحم.
- وجود بقايا لحمل سابق أو جزء منه داخل الرحم.
ما هي أنواع الالتصاقات داخل تجويف الرحم؟
قد تكون الالتصاقات بإحدى الصور التالية:
- خفيفة وشفافة.. هلامية الشكل منتظمة أو متفرعة في الرحم.
- أكثر شدة وتماسكا.. منتظمة أو متفرعة.
- شديدة مكونة من أنسجة ليفية تشمل جزءا أو كامل تجويف الرحم.
- شديدة مكونة من أنسجة عضلية متليفة تشمل جزءا أو كامل تجويف الرحم.
ما هو تأثيرها بشكل عام؟
قد تؤدي إلى حدوث بعض أو كل الأعراض التالية:
- آلام مرافقة للطمث.
- تكون كمية الطمث قليلة أو معدومة.
- حدوث مشاكل تؤثر على الإنجاب.
ما هي علاقتها بالعقم والإنجاب؟
1- في حال انسداد فتحتي الأنبوبين داخل تجويف الرحم فلن تستمر رحلة الخلايا الذكرية إلى البويضة وبالتالي لن يحدث الإخصاب.
2- في حال تأثيرها على بطانة الرحم حيث توجد الأنسجة المتليفة بدلاً عن بطانة الرحم الطبيعية لا يحدث إنغراس البويضة الملقحة ولا يحدث حمل.
3- عند حدوث إنغراس البويضة الملقحة فإذا كانت الأنسجة المحيطة غير سليمة فقد يحدث إجهاض مبكر.
4- كذلك بسبب صغر وعدم انتظام تجويف الرحم قد يحصل إجهاض متكرر.
5- عند نمو الجنين وبنفس السبب السابق قد تحدث ولادة مبكرة وتؤدي إلى مضاعفات الأطفال الخدج.
6- إذا تم الحمل كاملاً وتمت الولادة فقد تحصل مضاعفات متعلقة بوضع المشيمة حيث تتأثر عملية إنغراس المشيمة بسبب بطانة الرحم غير السوية وقد يؤدي ذلك إلى حدوث نزيف بسبب موقع المشيمة غير الطبيعي في أسفل الرحم مما يزيد فرص الولادة القيصرية.
وقد تتعثر عملية إخراج المشيمة بعد الولادة مما يؤدي إلى زيادة احتمال التدخل الجراحي.
هل هناك وسائل
لتجنب حدوث ذلك؟
كما ذكرنا سابقاً فقابلية السيدة لتكوين الالتصاقات تلعب دوراً كبيراً في تكونها ولكن هناك وسائل واحتياطات يلزم على الجميع الأخذ بها لتجنب حدوث التصاقات شديدة منها:
1- العلاج المبكر لأي من التهابات الرحم.
2- عدم التعرض لعمليات إجهاض في أماكن غير مراقبة صحياً.
3- عدم الاستهانة بالعمليات الصغرى والحرص على أن تكون العمليات داخل الرحم (مما ذكرناه مسبقاً) بيد جراح متمرس وبإشراف طبي مدرك لما قد تسببه حتى أصغر العمليات مثل الكحت والتنظيف من مشاكل رئيسية عظمى قد تؤثر على الإنجاب وتؤدي للعقم.
ما هي طريقة التشخيص؟
بواسطة أشعة X الصبغية وبواسطة منظار الرحم التشخيصي.
ما هو العلاج؟
الحقيقة أن ثورة جراحة المناظير أدت إلى تقدم جذري وكبير في معالجة هذه الحالة المرضية الشديدة التأثير على الإنجاب لدى السيدات، فبواسطة جراحة المناظير لتجويف الرحم نستطيع بإذن الله علاج معظم حالات التصاقات داخل تجويف الرحم، كما تجب ملاحظة أن بعض هذه الحالات الشديدة تحتاج إلى الكثير من الخبرة والحرص عند التعامل معها، لذا يلزم الحرص على الذهاب للطبيب الجراح المتمرس ليتم الشرح الكافي واللازم قبل الإجراء الجراحي سعياً للحصول على أفضل النتائج.
( * ) رئيس قسم النساء والولادة مستشفى المملكة - العيادات الاستشارية | 
