الجهاز الأول من نوعه في الشرق الأوسط
جهاز معاكس النبض الخارجي بمستشفى عبيد التخصصي لمعالجة الذبحة الصدرية دون تدخل جراحي

* الرياض- أحمد القرني:
ECP هو علاج دوراني مساعد غير باضع والذي يؤمن زيادة الدوران وهو بالنتيجة يضغط الأطراف السفلية من الربلة والفخذ والالية بنفخ ثلاثة أجهزة من الأكمام المرنة خلال الانبساط مما ينتج عنه حركة الدم من الأطراف السفلية إلى القلب وكامل القسم العلوي للجسم.
يطبق الضغط (حتى 310 ملمر) مع زمن وفترة كل نبضة من ضربات القلب ومتزامناً مع تخطيط قلب المريض.عندما تقدح بشكل مناسب نبضات الضغط والتي تطبق على الأطراف السفلية والآلية فإن ضغطاً تراجعياً سيرسل خلال كامل الجهاز الوعائي رافعاً الضغط الابهري الانبساطي وبالتالي زيادة ضغط الارواء الاكليلي. إن القيام بضغط السرير الوعائي في الأطراف السفلية والآلية أيضاً يزيد من العود الوريدي وبالتالي يزيد نتاج القلب.
الحث السريع لإفراغ الكم من الهواء قبل بداية الانقباض مباشرة ينتج تفريغ حمولة البطين الأيسر وبالتالي عمل القلب.
استطبابات الاستخدام:
يستخدم لزيادة التروية خلال الانبساط في الأشخاص الذين لديهم ذبحة صدرية مزمنة مستقرة، احتشاء العضلة القلبية، أو الصدمة القلبية المنشأ.
هناك خبرة سريرية على مرضى قلبيين يعانون من احتشاء عضلة قلبية، ذبحة صدرية، صدمة قلبية المنشأ أظهرت تحسناً في ضغط التروية الانبساطية مع جهاز تعاكس النبض الخارجي (كيرن وزملاؤه 1985م) هؤلاء المرضى الذين يستخدم لديهم جهاز معاكسة النبض الخارجي يظهرون بشكل أكبر نسبة أقل لعودة الألم الصدري، نسبة أقل للرجفان البطيني، نقص أو انتهاء لأعراض الصدمة، نقص في حجم القلب، نقص في تطور قصور القلب، نقص في الحمل البعدي مع تحسن في نوعية الحياة أو نقص في نسبة الوفيات.
مفهوم ECP:
من أكثر من 40 سنة كان ترويز وكانترويز أول من وصف أسس (مرحلة انزياح الانبساط المحفز) مجموعات من الأطباء ربط هذه الأسس بالاختلاف في استهلاك الأكسجين بين مسار العمل وضغط العمل للقلب.
هاركن طور تقنيات معاكس النبض المباشر في هرفارد في نهاية سنة 1950م.
تجريد الوريد الفخذي والنبض الخارجي واستخدموا تسخين وإرجاع الدم للجهاز الشرياني.
في أوائل الستينات دراسات على الحيوانات أوضحت فعالية معاكس النبض كعلاج لانسداد الشريان الخارجي (جاكوري 1971م).
معاكس النبض مؤسسة على استجابة البطين الأيسر ووقت الضغط.
دراسات أخرى لخصت العلاقة مع استهلاك القلب الأقصى للأكسجين في وجود انقباض قلبي وحجم بطين ثابتين.
دراسات حول التأثيرات الهيموداينمكية لمعاكس النبض أوضحت عوامل عدة هي التي أعطت لهذا العلاج الفاعلية لتساعد المريض الذي يعاني من متلازمة قلة نتاج القلب (بيركل ويل وزملاؤه 1977م).
* جريان الشريان التاجي يزيد مع الضغط مع كل وحدة عمل مؤثراً على فعالية البطين الأيسر - الضغط في البطين الأيسر وال PIM نقص أو نتاج القلب زاد أو كلاهما.
* ضغط التروية الانبساطي والنسبة بين الضغط الوسطي الانبساطي إلى الضغط الوسطي الانقباضي زادت.
* زيادة الجريان المصاحب للشريان التاجي للمنطقة المصابة بنقص التروية من القلب.
زيادة الانبساط:
الهدف الأصلي لل ECP هو تقليل حاجة عضلات القلب للأكسجين وزيادة الانبساط بغرض ازدياد ضغط التروية التاجي وجريان الشريان التاجي أصبح الهدف الأساسي في علاج الذبحة الصدرية الستقرة المزمنة.
في سنة 1996م أثار علاج معاكس النبض على الحركة الدموية تروية العضلات القلبية عند الجهد في 27 مريض قد درست.
81% من المرضى تحسنت لديهم القدرة على تحمل الجهد بعد العلاج لم يزدد الحد الأقصى لنبضات القلب تحت الجهد وضغط القلب.
بعد العلاج بصورة واضحة وذلك من خلال علاقة خطية مع فترة الجهد بالرغم من ازدياد فترة الجهد.
وهذا يقترح أن الزيادة في وقت الجهد بعد العلاج يرجع إلى التحسن في تروية عضلات القلب وتغيير الحركة الدموية تحت الجهد.
معاكس النبض الخارجي يعطي آثاراً تدريجية للاستجابة للجهد وذلك من خلال تقليل المقاومة الوعائية الطرفية ونبضات القلب.
هيمو دايناميك (الحركة الدموية):
عندما يزيد ضغط البطين الأيسر بسرعة نتيجة لانقباض عضلات القلب أعلى من الضغط في الشريان الأبهر يفتح الصمام الابهري فيدفع البطين الأيسر الدم. يتناسب عمل القلب واستهلاك القلب للأكسجين مباشرة مع الضغط في الشريان الابهر والذي يكون أقل من الضغط في البطين الأيسر عند الانقباض.
سرعة اندفاع الدم من البطين الأيسر يؤدي إلى توسع الجدران المرنة للشريان الأبهر سينغلق عندما يكون ضغط البطين الأيسر أقل من ضغط الشريان الأبهر. إذا منعت عضلات القلب من الأكسجين لدقائق وكاجراء حماية للقلب فإن له القدرة على تنظيم جريان الدم بما يسمى التنظيم الذاتي.
التنظيم الذاتي يسمح للقلب بازدياد جريان الدم وذلك عن طريق توسع الأوعية الدموية أو تقليل جريان الدم من خلال تقلص الأوعية الدموية في كل الأحوال يستطيع القلب أن يزيد جريان الدم عن طريق التنظيم الذاتي في مدة معينة فإذا وصل إليهما يحتاج القلب إلى مساعدة ميكانيكية لزيادة الإمداد بالأكسجين.
ECP يستطيع مساعدة القلب والعضلات الأخرى بزيادة الانبساط فهو ينتج نتيجة لفخ الاكمام على منطقة الربلة، الفخذ، الالية.
ينتج التعاكس مع النبض زيادة في الضغط ضمن الابهر والذي ينتج في تروية القلب والتروية الجهازية، وكنتيجة لذلك فالتعاكس مع النبض الخارجي يمكن أن يكون مفيداً بعدة آليات. تروية القلب والعضلات الأخرى يمكن أن تزداد بزيادة الضغط الانبساطي لها كما أن الكفاءة القلبية يمكن أن تتحسن نتيجة لمعاكسة النبض بسبب نقص في حجم وضغط الدم ضمن الأبهر وهذا من الممكن أن ينقص الحمل البعدي أو المقاومة لضخ الدم من البطينات.
لأن 80 - 90% تقريباً من الأوكسجين المطلوب للعضلة القلبية يستعمل خلال انقباض البطين بضخ الدم، فالتعاكس مع النبض من الممكن أن يكون مؤثراً في إنقاص حاجة القلب من الأكسجين.
التأثير على الجهاز الشرياني:
إن الضغط المطبق من خلال جهاز ال ECP على جذع المريض يقود الدم من الجهاز الشرياني ليعود به خلفاً للشريان الابهر وشرايين القسم العلوي للمريض وهذا يؤدي إلى زيادة الضغط ضمن الشريان الابهر.
إن الضغط الانبساطي المتزايد غالباً ما يتجاوز القيمة الطبيعية لذروة ضغط الانقباض وإزالة الهواء من الاكمام خلال انقباض القلب يخفف المقاومة لجريان الدم في الأطراف السفلية وإليتي المريض مؤدياً لنقص الضغط الراجع على القلب وتحسين الجزء المقذوف.
فالتكامل بين زيادة جريان الدم في الشرايين الإكليلية وانقاص عمل (الحمل البعدي) بالتعاكس مع النبض يحسن وظيفة القلب.
التأثير على الجهاز الوريدي:
الحمل القبلي خلال معاكسة الانقباض لا يزداد بشكل واضح بالضغط النبضي الإيجابي للجهاز الوريدي في الأطراف السفلية.
إن الدم في الشبكة الوريدية ينزاح بشكل سريع للمناطق منخفضة الضغط عالية الحجم من الشبكة الوريدية.
تؤمن الحماية من الجريان الراجع بواسطة الضغط الوريدي المركزي المنخفض والصمامات في الأوردة المحيطية الكبيرة مما يعني أن الضغط الوريدي يبقى قريباً من الطبيعي.
انطلاقة ال ECP:
الأجهزة الأولى من ECP كانت تستخدم هيدروليكياً وكانت كبيرة الحجم وفعالة بشكل متوسط.
علماء عديدون في الولايات المتحدة بدأوا يطورون أجهزة هوائية (زينغ وزملاؤه في الصين) كلهم وجدوا أن التصاميم الحديثة المتعاقبة من الأنظمة البدائية انتجت زيادة مؤثرة في الضغط الانبساطي.
الكثير من الأطباء والعلماء نذروا أنفسهم وأظهروا حديثاً أن المرضى الذين يعانون من ذبحة صدرية مزمنة قد حصل لديهم علاج كامل لهذه المشكلة بنسبة 67% وضغر في بؤرة نقص الرؤية بنسبة 11% (يوسون وزملاؤه عام 1992م) متابعات لمدة 3 سنوات على مرضى تحسنوا بفضل جهاز ECP، أظهرت أن 80% اختفى الألم لديهم.
استجابات سريرية:
الخبرة السريرية تشير إلى أنه بعد العلاج ب ECP المرضى قد أظهروا تحسناً متميزاً كالآتي:
- عودة الألم الصدري أقل.
- نسبة رجفان بطيني أقل.
- نقص أو اختفاء في أعراض الصدمة.
- نقص في حجم القلب.
- انخفاض نسبة تطور قصور القلب.
- تقليل الحمل البعدي.
- ارتفاع في نوعية الحياة.
- انخفاض نسبة الوفيات.
(ويسوفجيل وزملاؤه 2001م) مؤخراً أعطوا تقريراً أنه على مجموعة 58 مريضاً أن CCSF نقصت من 2.67 إلى 1.71 (36%) وبشكل مجمل فإن 84% من المرضى (49 من أصل 58) قد حصل لديهم نقص في CCSF بينما 21% من المرضى (9 من أصل 58) أظهروا عدم تحسن.
بالإضافة إلى 91% من المرضى أظهروا انخفاضاً في حصول الذبحة الصدرية لديهم خلال الـ 24 ساعة من التالية لجلسة المعالجة.
من الـ 24 مريضاً الذين قبلوا للمستشفى خلال الستة أشهر السابقة للعلاج واحد فقط منهم (4%) ادخل للمستشفى ثانية وبعد 6 أشهر من انتهاء المعالجة.
استخدام الأدوية أيضاً انخفض بنسبة 77% التقارير استنتجت بشكل نهائي أن ال ECP قد خفضت CCSF بشكل متميز نسبة حدوث الذبحة المتكررة والاستشفاء بسبب الذبحة الصدرية واستخدام الأدوية