هل يجوز للمصاب في نظام التأمينات الاجتماعية ان يلجأ إلى أي من جهات العلاج المرخص لها بمزاولة العمل الطبي غير تلك الجهات المحددة له؟.
- يجوز للمصاب في الحالات المستعجلة أن يلجأ إلى أي من جهات العلاج المرخص لها كطبيب أو عيادة طبية خاصة، أو مستشفى خاص، بشرط ان تكون حالته لا تحتمل تأخير نقله إلى جهة العلاج التي حددتها المؤسسة من قبل، وان يبادر المصاب أو صاحب العمل بابلاغ المكتب المختص بذلك خلال ثلاثة ايام من تاريخ الالتجاء إلى جهة العلاج المذكورة، ويقرر طبيب المكتب مدى توفر حالة الاستعجال، ويجوز لمدير المكتب التجاوز عن التأخير في الابلاغ لاسباب مبررة.
وللمؤسسة الحق في نقل المصاب لجهة العلاج المحددة من قبل عندما تسمح حالته بالانتقال اليها.
وتتحمل المؤسسة نفقات علاج المصاب بالجهات المشار اليها في الفترة «1» في حدود الاسعار المحددة من قبل بمعرفة الجهة التي عولج فيها.
واذا لم يتوفر العلاج اللازم في جهة العلاج المتعاقد معها المنوم فيها المصاب، ينقل الى جهة علاج اخرى يتوفر بها العلاج اللازم يحددها مدير المكتب سواء كانت المؤسسة متعاقدة معها أو غير متعاقدة، وتتحمل المؤسسة في هذه الحالة تكاليف العلاج في الجهة المنقول اليها.
واذا تم النقل بدون موافقة مدير المكتب المختص فلا يتم التعويض عن قيمة تكاليف العلاج الا بموافقة المحافظ وفي حدود الاسعار المحددة بجهات العلاج المتعاقدة مع المؤسسة أو المملوكة لها.
* هل تلتزم المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية بنفقات انتقال واقامة للمصاب او مرافقه ان وجد؟.
1- تلتزم المؤسسة بنفقات انتقال المصاب ذهابا وعودة من مكان العمل أو من مسكنه - حسب الحال- الى الجهات الاتية:
أ- إلى المكان الذي يتلقى فيه العلاج.
ب- إلى المكان الذي يجرى فيه تركيب الجهاز التعويضي والتأهيل على استعماله.
ج- إلى مكان اجراء الفحوص الطبية من أي نوع سواء في جهات العلاج أو لدى طبيب المؤسسة أو لدى اللجان الطبية المختصة.
2- اذا قررت اللجنة الطبية المختصة بناء على رأي جهة العلاج، حاجة المصاب إلى مرافق اثناء العلاج، تتحمل المؤسسة نفقات انتقال المرافق واقامته طوال الفترة التي تحددها اللجنة، ولو كان المصاب يقضي فترة اقعاده المؤقت داخل البلد الذي يقيم فيه طالما قررت اللجنة ضرورة ذلك.
3- استثناء من احكام الفقرة «2» لا تستحق نفقات انتقال واقامة للمرافق طوال الفترة التي يقضيها المصاب داخل جهة العلاج، الا اذا رأت اللجنة الطبية ضرورة اقامته معه.
4- اذا اقتضت حالة المصاب علاجه خارج البلد الذي يقيم فيه، يحق له صرف نفقات اقامة له ولمرافقه اذا اضطر للاقامة خارج المستشفى أو مركز العلاج، وثبت تحمله نفقات هذه الاقامة.
5- مع مراعاة احكام، الفقرتين «2» و«3»، يشترط لصرف نفقات الانتقال والاقامة في جميع الحالات ان يكون الانتقال والاقامة مستندا إلى موافقة الجهة المختصة التي تحددها المؤسسة.
6- اذا اعترض المصاب على قرار اللجنة الطبية الابتدائية، فانه يتحمل كافة نفقات انتقاله واقامته- ومرافقه ان وجد- طوال فترة اعتراضه امام اللجنة الطبية الاستئنافية، وفي حالة قبول الاعتراض تتحمل المؤسسة هذه النفقات.
* هل تتحمل المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية قيمة نفقات ترحيل العاجز عجزا كليا مع حاجته إلى معونة الغير أو نقل جثمان المصاب إلى بلده التي استقدم منها؟.
- يجوز بموافقة مدير مكتب المؤسسة المختص، نقل المصاب من جهة العلاج الى موطنه اذا تبين ان حالته الصحية ميؤوس من علاجها، مع توفر عجز كلي مستديم مع الحاجة إلى مساعدة الغير في تنقلاته وحياته اليومية، ويتولى صاحب العمل تلك الاجراءات ويدفع التكاليف اللازمة، وتعوضه المؤسسة بقيمة تذكرة المصاب ومرافقه بالدرجة السياحية بالاضافة إلى قيمة التجهيزات الطبية التي ترى اللجنة الابتدائية انها لازمة للمصاب.
- تلتزم المؤسسة بنفقات نقل جثمان المصاب الذي توفي وهو يتقاضى عائدة عجز مستديم إلى موطنه وما يتبع ذلك من نفقات وتكاليف، أو المصاب الذي توفي بسبب اصابة العمل.
* هل يجوز الاتفاق على قواعد تخالف ما يقضي به النظام؟
- اشار النظام الى بطلان كل اتفاق أو تسوية تخالف احكامه متى كان من شأن هذه الاتفاقات الاضرار بحقوق المستفيدين أو تحمل المشتركين أو افراد عائلاتهم التزامات اضافية.
* هل هناك معالجة خاصة للمشترك في نظام التأمينات الاجتماعية الذي ادى اشتراكات على اجور تزيد عن الاجور المحددة في النظام الجديد بالنسبة للفترة السابقة على بدء العمل بالنظام؟
- افرد النظام معالجة خاصة للمشترك الذي ادى الاشتراكات عن اجور تزيد عن الاجور المحددة في النظام الجديد، حيث يتم حساب الحقوق التأمينية أما على اساس الاجور التي اديت عنها هذه الاشتراكات مهما قلت المدة أو على اساس الاجور الاخيرة في نهاية مدة الاشتراك الاخيرة ايهما افضل للمشترك.
* ما هو وضع المعاشات والعائدات السابق صرفها قبل بدء تطبيق النظام الجديد للتأمينات الاجتماعية؟
- يعامل المشترك أو أي من افراد عائلته الذين يتسلمون بالفعل داخل المملكة في تاريخ العمل بهذا النظام عائدات أو معاشات مستحقة طبقا لنظام التأمينات الاجتماعية على النحو التالي:-
1- اذا كانت العائدة أو المعاش الذي يستلمه المشترك يقل عن مبلغ «1500» ريال يتم الرفع إلى ذلك القدر.
2- اذا كانت قيمة العائدة أو المعاش التي يتم توزيعها بعد وفاة المشترك على افراد العائلة تقل عن «1500» ريال يتم رفعها الى هذا القدر، ويعاد تحديد انصبة الورثة على هذا الاساس.
3- اذا كان نصيب أي فرد من افراد العائلة يقل عن «300» ريال يتم رفعه الى هذا القدر، بحيث لا يتجاوز مجموع انصبة افراد العائلة نتيجة لهذا الحكم مبلغ «1500» ريال شهريا أو متوسط الاجر الذي قدرت على اساسه العائدة أو المعاش ايهما اكبر.
4- يبدأ تنفيذ حكم الفقرات السابقة اعتبارا من أول الشهر التالي لتاريخ العمل بالنظام أي من 1/2/1422هـ.
| 
